steph-lacamu

UOL2010
par steph89

PMA et RISQUES NRBC

BIBLIOGRAPHIE
Médecine en situation de catastrophe
        Med Gen L.J Courbil                            Masson
Médecine de catastrophe
         R Noto , P Huguenard , A Larcan        Masson
Le Pouvoir en situation extreme
         C Gilbert                                          L'Harmattan
Les traumatismes psychiques de guerre
        Med Gen L Crocq                O Jacob
Des psychologues sont sur place
        J Gaillard                    Mille et une nuits
           
ATTENTATS TERRORISTES
PARIS JUILLET - OCTOBRE 1995
ATTENTATS A PARIS
AFFLUX DE VICTIMES À PARIS
“LE RAPPORT DE FORCE”
25 hôpitaux recevant des urgences
Nombreux services spécialisés
de garde avec admission directe
Plus de 20 équipes SMUR
Paris / banlieue
Énorme disponibilité en secouristes :
BSPP, Croix Rouge
DEFINITIONS
Position du problème
La prise en charge de nombreuses victimes  à la suite d’une catastrophe n’est  pas une hypothèse
C’est une réalité que nous rappelle chaque jour l’actualité
Elle provoque une inadéquation temporaire entre la demande et l’offre de soins
Portant plus sur la quantité que la complexité des soins
 Elle pose un défi organisationnel majeur
 dont le but est de rééquilibrer les moyens et les besoins
Attentat d’Oklahoma city 1995
 361 victimes
163 DCD ensevelis
Transport rapide sans soins sur place en moins d’une heure
139 pris en charge
32 % d’ urgences vitales
 Attentat de Tokyo
20 Mars 1995
Attentat au Sarin 
Dispositifs artisanaux
Environ 5500 victimes
Plus de 1000 hospitalisés
12 morts
132 secouristes contaminés
Horaires des événements
à l’hôpital ST Luke
Attaque à 7h55
8h16 : alerte des secours ,explosion suivie de gaz toxique
8h28 : premières victimes peu graves amenées par des témoins en voiture, sans prévenir
8h43 : arrivée de la première ambulance
Plus de 500 victimes arrivent dans les 60 minutes suivantes

Attentats terroriste en Israel
Transport rapide des victimes vers l’hôpital le plus proche  
7 attentats suicide en Israel
473 victimes       
74  =  16 %  DCD sur place
29 Transferts secondaires 


Une stratégie spécifiquement française
Eviter de déplacer la catastrophe vers l’ hôpital le plus proche
Conserver le maximum de qualité aux soins
Différente des pays anglo-saxons
PHASE INITIALE « FNAC »


Pour protéger les hôpitaux de l’afflux de victimes
 Fragmenter l'afflux dès la prise en charge sur le terrain
 En utilisant :
Le Poste Médical Avancé :
La régulation médicale du SAMU
Application :
La prise en charge préhospitalière des victimes
« d’accidents catastrophiques à effets limités »
Mise en place du Plan Rouge associé à Paris au Plan Blanc depuis 1986
Réponse médicale à :
Nombre de victimes relativement important mais limité
Accidents technologiques
Trains, autoroutes
 Incendie ,  explosion
Attentats terroristes par bombe « artisanale »
Conception classique du PMA (1)
Rassembler les victimes en un seul point pour

        - Triage / catégorisation / identification
        - Soins, stabilisation
        - Organisation des évacuations



Conception classique du PMA (2)
1) Les victimes sont extraites de la zone à risque par une Noria non médicalisée

2) Les équipes médicales sont rares

3) La régulation hospitalière n’existe pas ou n’anticipe pas

Conception classique du PMA (3)
1) « Hôpital de campagne » plus que « centre de tri »
2) Conception militaire
3) Génère une bureaucratie
4) Consomme du temps



EVOLUTION  DU PMA
EVOLUTION
ROLES DU PREMIER MEDECIN
Régulateur “Senior” (DSM SAMU)
Évaluation du nombre
et de la gravité des victimes
Renseigner le SAMU
et organiser les communications
Organisation du PMA
Aucune activité directe de soin
PRISE EN CHARGE DES UA
Dès que possible 1 UA = 1 UMH
Réanimation de l’avant
Priorité absolue pour les soins au PMA
Priorité à l’évacuation
Régulation individuelle
vers une Unité de Soins Intensifs
PRISE EN CHARGE DES UA
PRISE EN CHARGE DES UR
3 à 5 UR pour 1 UMH
Évaluation précise au PMA
Priorité relative aux soins
Régulation et évacuation groupées
Service d’accueil des urgences
GESTION DES IMPLIQUES
1 UMH + Psychiatre ou psychologue
Évaluation médicale
Regroupement dans une ambiance médicalisée
Soins de type dispensaire non urgent
Gestion administrative et psychologique
Consultation aux urgences systématique
LES VICTIMES “FUGUEUSES”
Quittent le site avant la mise en place
des structures
Fugue volontaire ou pathologique
Retour sur le site
Hôpital le plus proche à pied ou en taxi
Bouclage rapide du secteur
Information du public

LES COMMUNICATIONS
La maîtrise des communications
est essentielle pour
Adapter les renforts
Diriger les évacuations
Informer les Hôpitaux
Contact permanent entre
le terrain et la régulation +++
Fil, mobile, radios
réseau sécurisé!!!


BRANCARDAGE DIFFICILE
DES MOYENS CONSEQUENTS
 REGULATION SAMU
GESTION DES RENFORTS
Principe de l’alerte concentrique
Assistance automatique
Sur les lieux :
Augmenter le nombre d’UMH
et d’équipes médicales disponibles
Dans la zone du SAMU concerné :
Traiter les urgences habituelles
Attention à l’encombrement des secours
REGULATION RAPIDE
CHOIX DES HOPITAUX RECEVEURS
Respecter les urgences
de l’hôpital le plus proche
Utiliser en priorité
les hôpitaux et les services ayant
l’expérience de ce type de victimes
Privilégier ceux qui ont
des disponibilités immédiates
ATTENTATS TERRORISTES
EN MILIEU URBAIN : LES RISQUES
Deuxième bombe à retardement
Toxique chimique
contaminant les secours
Attentats multi-sites
Méta-analyse des accidents collectifs
de la région parisienne
(Adnet et collaborateurs. AFAR 2003)
38 événements sur 3 ans
34% d ’incendie     26% d ’explosion    13% d ’accident de métro

42 victimes en moyenne (8 - 424)
8 ambulances médicalisées (2 - 23)
12 médecins sur place (2 - 37)
Catégorisation des victimes
La majorité des patients sont des Urgences Relatives
            17 UR en moyenne     (0 - 162)


Une minorité sont des Urgences Absolues (1/5?)
            4 UA en moyenne     (0 - 17)
            2 UA vraies        (0 - 12)

            Décès (0 - 114)
Les délais
Les moyens médicaux
Rapport médecin / UA vraie
            à 15 min    :     1     (0 - 7)
            à 30 min    :     2    (0,3 - 14)
            à 60 min    :     5    (1 - 30)

Couverture des besoins
        De réanimation : 92% à 30 min
        Vecteurs : 100% à 60 min
Evacuations sanitaires
Conclusion
La réalité du PMA (1)
    Le tri est antérieur à l’arrivée des secours

    1)   Extraction spontanée des victimes valides                  Regroupement à distance du risque

    2) Les patients les plus graves restent au contact du risque        par défaut de mobilité
                                                                                                                        par incarcération

 Création d ’au moins 2 zones


La réalité du PMA (2)
« UN BISTROT BIEN PRATIQUE »
2 PMA distincts pour UA et UR
Attentat RER Port Royal
Paris    3.12.1996
PMA LOURD DEPORTE
Attentat Madrid 11 Mars 2004
ANALYSE STRATEGIQUE  MADRID
Points forts :

L’action citoyenne
L’expérience terroriste
L’organisation du système sanitaire publique espagnole
Les services d’urgence
Le niveau opérationnels des professionnels
La solidarité internationale

Propositions (1)
Propositions (2)
Propositions (3)

Le Poste Médical Avancé
Exemple de mauvais choix d’implantation …

 
CONTRAINTE SOCIALE
« L’ARRIVEE DES MEN IN BLACK »
GESTION DE LA LISTE?

CONCLUSION DU PLAN BLANC
Debriefing sur place
Bilan définitif précis
Information des médias
Levée d’alerte des hôpitaux +++
Analyse critique a posteriori
Un bilan définitif précis
aux autorités et aux médias
est un critère de qualité


DES SOUVENIRS POUR LONGTEMPS !
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
DES PATIENTS
Équipe psychiatrique sur site avec le SAMU
Diagnostic précoce des désordres sévères
(PTSD)
Prévention des problèmes secondaires
Information écrite à tous les  patients
C.U.M.P ET P.M.A

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
DES EQUIPES MEDICALES
2e débriefing au SAMU
Dès la fin de l’alerte ou le lendemain
Tous les personnels impliqués
Analyse des problèmes et des succès
Dirigé par un cadre assisté par un psychiatre
« JE NE SUIS PAS UN HEROS…. »

CONCLUSION

MISE EN SITUATION

RESISTANCE AU STRESS ?